ESTADO GENERAL: Cualquier persona que, sabiendo y con intención de defraudar a cualquier compañía de seguros u otra persona que presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contenga información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar información relativa a cualquier hecho material, comete un acto fraudulento de seguro, lo cual es un crimen y pone a la persona como criminal y [Nueva York: sustancial] multas civiles. (No aplicable en CO, DC, FL, HI, KS, MA, MN, NE, OH, OK, OR, WA VT o, en LA, ME, TN y VA,beneficios del seguro también se le puede negar)

APLICABLE EN COLORADO: Es ilegal proporcionar sabiendo datos falsos, incompletos o engañosos una compañia de seguro con el propósito de defraudar o intentar defraudar a la compañía. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento, multas, denegación de seguro y daños civiles. Cualquier compañía de seguros o agente de una compañía de seguros que, sabiendo, proporcione información falsa, incompleta o hechos engañosos o información a un titular de la póliza o reclamante con el propósito de defraudar o intentar defraudar al titular de la póliza oreclamante con respecto a un acuerdo de adjudicación a pagar a partir de los beneficios del seguro deberá ser reportado a la División de Seguros de Coloradodentro del Departamento de Agencias Reguladoras.

APLICABLE EN EL DISTRITO DE COLUMBIA: ADVERTENCIA: Es un delito proveer información falsa o engañosa a una compañía de seguros con el propósito de defraudar al asegurador oa cualquier otra persona. Las sanciones incluyen encarcelamiento y / o multas. Además, una aseguradora puede negarbeneficios del seguro, si la información falsa relacionada con una reclamación presentada por el solicitante.

APLICABLE EN FLORIDA: Cualquier persona que, sabiendo y con intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros, presente una declaración de reclamo o una solicitud que contenga información falsa, incompleta o engañosa es culpable de un delito grave de tercer grado.

APLICABLE EN HAWAII: Para su protección, la ley de Hawaii requiere que usted esté informado que la presentación de una reclamación fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio, es un delito que se castiga con multas o penas de prisión, o ambas.

APLICABLE EN KANSAS: Cualquier persona que, sabiendo y con intención de defraudar, presenta, hace que se presente o se prepara con conocimiento o la creencia de que será presentada para o por una compañía de seguros, la aseguradora pretendía, corredor u otro agente de la misma, cualquier declaración por escrito como parte de, o en apoyo de una solicitud de la emisión, o la calificación de una póliza de seguro de accidentes personales o comerciales, o una reclamación de pago u otro beneficio en virtud de una póliza de seguro para el seguro comercial o personal que dicha persona sabecontiene información materialmente falsa sobre cualquier hecho material, o que oculte, con el propósito de engañar, información sobre con hechos esenciales de dicho reclamo, comete un acto fraudulento de seguro.

APLICABLE EN MASSACHUSETTS, NEBRASKA, Oregón y Vermont: Cualquier persona que, sabiendo y con intención de defraudar a cualquier compañía de seguros u otra persona presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contenga información esencialmente falsa, o oculta, con la intención de engañar sobre cualquier hecho material, puede estar cometiendo un acto fraudulento de seguro, que puede ser un delito y puede someter a la persona a sanciones penales y civiles.

APLICABLE EN MINNESOTA: Cualquier persona que presente una reclamación con la intención de defraudar o ayuda a cometer un fraude contra una compañía de seguros es culpable de un la delincuencia.

APLICABLE EN OHIO: Cualquier persona que, con intención de defraudar o sabiendo que él / ella está facilitando un fraude contra una compañía de seguros, presente una solicitud o presente una reclamación que contenga una declaración falsa o engaño es culpable de fraude de seguros.

ADVERTENCIA: APLICABLE EN OKLAHOMA Cualquier persona que, sabiendo y con intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros, hace que cualquierreclamación de los beneficios de una póliza de seguros que contenga información falsa, incompleta o engañosa es culpable de un delito grave.

APLICABLE EN WASHINGTON: Es ilegal proporcionar sabiendo información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros con el propósito de defraudar a la compañía. Las sanciones incluyen encarcelamiento, multas y negación de beneficios del seguro.

Entiendo que la compañía de seguros, para determinar si se debe proporcionar la cobertura del seguro, se confiar en la información contenida en este formulario y toda la información presentada. Por la presente, garantiza, representan y confirman que, a lo mejor de mi conocimiento, toda la información proporcionada es completa, fidedigna y corregir.